Заявка на проведение технического обслуживания 
медицинского диагностического оборудования

ООО   «ИПС»
Инженерно-техническая служба
121351,г. МОСКВА,
Ул. Коцюбинского., 4, офис 202,
тел/факс (495)775-27-89/937-58-44
e-mail: info@ips-med.ru

Заказчик	
Наименование организации	
	
Адрес		
Тип оборудования	
Производитель, модель, серийный номер 		
Дата установки, ввода в эксплуатацию (дд/мм/гггг)		
Срок действия гарантии
 (при наличии)		
Номер договора на сервисное обслуживание, срок действия (при наличии)		
Ответственный за эксплуатацию (ФИО, телефон)		
Причина обращения 
(плановое ТО, неисправность, приобретение зап. частей т.д.)		
Дата обнаружения неисправности (дд/мм/гггг)		
Краткое описание неисправности	

	
Прилагаемые материалы (фотографии, диагностические снимки и т.д.)		
Контактное лицо 

(ФИО, телефон, адрес электронной почты)